Home » » Advanced Extremiteiten

Cursusregistratie

Terug naar de cursus

Gegevens deelnemer

Aanspreektitel*:

Voornaam**:

Achternaam**:

Adres 1*:

Adres 2*:

Plaats*:

Provincie*:

Postcode*:

Land*:

Mobiel nummer*:

Telefoonnummer*:

e-mail**:

Praktijkgegegevens (Optioneel)

Beroep:

Physiotherapy Board Registration #:

Diploma’s:

Praktijknaam:

Praktijkhouder:

Praktijkadres 1:

Praktijkadres 2:

Plaats Praktijk:

Provincie Praktijk:

Postcode praktijk:

Telefoonnummer praktijk:

Boek uw cursus

Boek uw cursus:

Extra Vragen

Afstudeerjaar*

Geboortedatum*

KBO-Nummer*

RIZIV-nummer*

Zodra we je gegevens binnen hebben, zullen we de betalingsvoorwaarden toesturen. Zodra de betaling binnen is, ontvang je een bevestiging van plaatsing